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影响武汉医保报销的因素及报销费用的计算

时间:2022-05-12 14:03:14来源:whwzd浏览: 分享:

很多市民朋友对于武汉医保报销的具体政策不是特别清楚,小编为大家整理了几类影响武汉医保报销的因素以及报销费用的计算方式,有需要的市民朋友可以详细了解一下有关医保报销的相关内容。

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武汉医保报销影响因素

01定点医疗机构

参保人员在武汉市医保定点医疗机构和符合条件的异地就医定点医疗机构就医,发生的医疗费用按规定予以报销。

提示:不同级别医疗机构报销比例不同,基层医疗机构报销比例最高。

02“三个目录”

为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,国家规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。

参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定给予支付。

03起付线

“起付线”是参保人首先需要自付一定额度的医疗费用,医保基金只对超过这一额度的政策范围内医疗费用予以报销。

起付线在医疗费用控制中起着“门槛”的作用,主要是强化参保人的责任意识,即只有在参保人先行自付一定医疗费用条件下,才能享受医疗保险待遇,有利于抑制“小病大治”等道德风险行为。

国家规定医保的住院起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%,具体标准由各地根据本地实际情况确定。不同级别医疗机构适当拉开差距。

04封顶线

“封顶线”是医保基金对参保人政策范围内医疗费用报销规定的最高限额。

起付线以上、封顶线以下的政策范围内医疗费用属于基本医疗保险报销范围。超过封顶线的部分,可以通过补充医疗保险或者商业医疗保险解决。

按照保障适度原则,国家规定职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。

05报销比例

“报销比例”是医保基金对起付线以上、封顶线以下的政策范围内医疗费用的分担比例。

提示:国家规定,起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,基本医保总体支付比例75%左右,职工医保和城乡居民医保保持合理差距,不同级别医疗机构适当拉开差距。

武汉医保报销计算方式

01居民医保门诊报销

举例说明:

王爷爷是武汉市城乡居民医保参保人员,于2021年在武汉市一级(含)以上定点医疗机构门诊就医发生了医保目录范围内的医疗费用1000元,甲类药品费用700元,乙类药品费用300元,乙类药品个人先自付比例是10%,起付线是200元,封顶线是400元,报销比例为50%。

报销算法:

王爷爷的报销费用=【(乙类药品费用-起付线)*90%+甲类药品费用】*报销比例

甲类药品全部费用700元,加上乙类药品扣除200元起付线后自付部分外的费用【(300-200)*90=90元】,合计790元。则本次王爷爷的医疗费用,医保能够报销 790*50%=395元。

02职工医保住院报销

举例说明:

王爷爷的儿子小王是武汉市职工医保参保人员,在某次住院就医(三级医院)发生了总医疗费用1万,医保目录范围内的费用9000元,医保目录范围外的费用1000元。医保目录范围内的费用中,甲类药品费用7000元,乙类药品费用2000元,乙类药品个人先自付比例是10%,起付线是800元,在三级医院就医其报销比例为86%。

报销算法:

小王的报销费用=(甲类药品费用*86%)+【(乙类药品费用-起付线)*90%*86%】

甲类药品费用报销6020元【7000*86%=6020】,乙类药品费用报销928.8元【(2000-800)*90%*86%=928.8】,则本次小王的医疗费用,医保能够报销 6020+928.8=6948.8元。

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